(前言)有一件令我印象深刻的事,在我當第一年主治醫師時,內科醫師發了一張會診單給我。被會診的病患是一位70多歲的肺癌的男性病患A先生。A先生因為左髖骨疼痛而無法走路,所以希望詢問骨腫瘤醫師的建議。當時我看到X光片,為左髖骨之骨轉移,Mirels Score 為12分(瀕臨病理性骨折),於是與病患討論過後,給予病患腫瘤刮除與鋼板固定手術治療。手術後第二天,A先生已經可以拿著拐杖下床活動,相當高興!但若故事就這樣,那我就不會印象深刻了。後來有一天,我輾轉聽到內科醫師對手術的意見,大約內容如下: 『新來的那個骨科醫生很誇張,連癌末的病患都抓去亂開刀,真扯!』 

by PQ Wu

這位醫師的意見,犯了兩個大問題: 

第一,癌症合併骨轉移,以現在的醫療水準,並不是『癌末』。 我們有許多骨轉移的病友,每天活動來活動去,還常常告訴我 ,『吳醫師,我每天都走ㄧ萬步!』,也都追蹤超過五年!

第二,即使有些病友真的是『癌末』,在需要的時候,還是要給予積極的治療,來增進病患的生活品質! 

我們現在就來看看,癌症合併骨轉移時,其手術治療的適應症與方法:

 

骨轉移之手術適應症,何時需要進行手術?
 

疼痛無法藉由藥物與放射線治療控制

骨折

瀕臨或已經病理性骨折

神經壓迫

骨轉移腫瘤壓迫脊椎神經

單顆轉移腫瘤

積極切除轉移癌,以求治癒

預後佳

積極切除轉移癌,以求治癒

 


罹患癌症之病患,本身確實身體的體力與抵抗力均較差,尤其合併遠處轉移時,手術的風險自然會提高很多!因此在現在醫療糾紛多情況的環境之下,外科醫師多選擇『多一事不如少一事』。在多數的情況之下,骨轉移可以使用保守的方式來治療,包括使用藥物止痛、局部放射線治療等,病患可以得到相當不錯的疼痛控制。然而在部分的情況之下,手術治療是必須的: 

第一,骨轉移之疼痛無法藉由藥物與放射線治療控制。我們先引用臺灣疼痛醫學會 的一句話 『1996 年美國疼痛醫學會 闡明了疼痛為第五生命徵象之原因,如果以對待生命徵象同等的態度評估疼痛,疼 痛將持續被評估並有機會獲得更適當的治療。』 因此我們可以了解,『控制疼痛』對於一般病患,甚至癌症合併骨轉移之病患之重要性!若病患之疼痛在使用藥物與放射線治療均無法控制時,此時手術為最立竿見影的方法!絕大多數的病患,在手術過後,那種『深層』、『痠』、『隱隱』的疼痛感,會立即的消失,而換來較佳的生活品質。 
 

 

第二,瀕臨或已經病理性骨折。病理性骨折對於癌症病患的影響非常的大!因此對於瀕臨病理性骨折的病患,我們並不建議單純只使用藥物或放射線治療來控制,除非病患的內科狀況不適合進行手術。那臨床醫師與病患,要如何來判斷骨轉移處是否已經『瀕臨病理性骨折』,做簡單的方法便是使用 Mirels 評分表來判斷。有關病理性骨折與 Mirels 評分表,讀者可以由下方延伸閱讀的文章,得到較詳細的說明。

 

 

 

第三,骨轉移腫瘤壓迫脊椎神經。脊椎是癌細胞最容易發生骨轉移的位置,大部分轉移至脊椎的癌細胞,會造成骨頭結構的破壞,導致病理性之壓迫性骨折。此時我們可以選擇使用放射線治療、背架支撐或是進行脊椎固定手術。但是少部分的情況,腫瘤會穿過骨頭,進而壓迫到脊椎神經。嚴重時會造成病患的肢體癱壞甚至大小無法控制。此時便需要進行手術來將腫瘤移捕(減壓手術)。 

第四,預期原發性癌症癒後相當佳或是僅單一顆骨轉移。若原發性的癌症為癒後較佳的,例如初期、對特殊標靶反應良好之癌症、病患年輕,或是骨轉移的位置只有一處且無其他器官的轉移。對於這樣的病患,我們臨床上評估病患會有相當不錯的癒後,因此便需要相當積極的來將轉移之腫瘤切除。

 

結論


由以上的說明,我們應該可以了解癌症合併骨轉移並非『不需要』手術治療。在符合上述的情況之下,為了增進病患的生活品質、控制疾病的發展,我們還是必須給予積極的手術。但是最重要且必須重申的,因為癌症病患之身體狀況相對一般人而言較差,因此整體手術與麻醉的風險一定是大大的提升!手術前醫師團隊會做好整體的評估。病患與家屬也必須彼此間溝通、討論,並理解手術醫師的兩難立場(開刀可能讓病患減輕痛苦,但卻可能發生大家不願見到的結果!)。在如此雙方體諒的前提之下,醫師團隊才能燃起熱忱,幫助病患!