作者: 吳博貴 醫師 / 醫學博士
前面的文章中,我們提到過骨骼肌肉腫瘤的切除,大致上可以分為廣泛性切除(wide resection)與病灶內腫瘤切除(intralesional curettage)。病灶內腫瘤切除因為無法百分之百的將腫瘤完全移除,對於部分活性較強的腫瘤,可能造成手術後的復發。因此,在專門的骨骼肌肉腫瘤治療中心中,我們會在同一次手術中,在腫瘤切除後,進行輔助治療,使用包括使用石碳酸、酒精與液態氮等,如此才能降低腫瘤復發的機會。
 

腫瘤廣泛性切除 Wide Resection .

腫瘤病灶內切除 Intralesional Curettage

 
為何腫瘤會復發?

大多數腫瘤的復發,主要的原因有幾個: 
1. 腫瘤本身的活性(分裂能力)較強。例如大多數的惡性腫瘤、良性的巨大細胞瘤與軟骨母細胞瘤等。 
2. 腫瘤除了主要的腫瘤之外,附近還有衛星型的小腫瘤散生。 
3. 手術後,仍有部分的腫瘤殘存。
 
腫瘤容易復發的位置

不單單是病患與家屬,手術醫師也非常不願意見到手術後有腫瘤殘存的情況。但是手術切除腫瘤,有時於在家中打破玻璃杯一樣,我們在肉眼下,都會非常仔細地的去檢查是否還有殘餘的玻璃碎片(或腫瘤),但是偶而不免還是會有所遺漏。這些肉眼見不到的少許遺漏腫瘤,若是屬於活性較強的,則會繼續增生而造成復發。 

依我們本身的經驗,比較容易殘留腫瘤的地方,包括以下幾處:
 

一:骨頭空腔的屋頂處。

手術時,醫師的視野為由上往下,因此在標示 箭頭之屋頂處,我們視野會看不到,因此容易遺漏。因此我們的做法,會在手術清除過後,會花上一個特定的時間專門來清理屋頂處,把每個位置都掏過。另外,我們可以使用牙科醫師使用之反光鏡,藉由反射鏡面來看清楚屋頂的狀況。 


 

二:瀕臨皮質骨破出之處。

許多活性較強的腫瘤,均會將皮質骨破壞甚至鑽出骨頭外。而這些地方,因為醫師擔心過多高速磨鑽的使用,會造成骨骼結構破壞並導致之後的骨折發生,甚至傷及到骨頭外面的神經血管。因此在處理這一部份的時候,都會比較保守,不敢刮除的太超過。

 


三:靠近關節面之處。

若腫瘤生長的位置,比較靠關節面,常見的如巨大細胞瘤。而這些關節面的地方,因為醫師會擔心過多高速磨鑽的使用,會造成血管結構的損傷與關節軟骨破壞,而導致之後的退化性關節提早發生。因此在處理這一部份的時候,也會比較保守。   

 


 

四:與主要腫瘤不連結之小腫瘤 。

有些的腫瘤區域,會是由原本的腫瘤再繼續往其他骨骼處鑽入、生長。而這些地方常常肉眼不容易見到。這時必須仰賴有好的手術前影像學檢查,才能夠發現。

 


上述的這些位置,為我個人認為腫瘤容易復發的部分原因,我在這裡把它列出分享,希望手術的醫師可以多注意這些位置,另外,也可讓病患與家屬了解,常常腫瘤復發並非是醫師『不認真』、『不仔細』,有時醫師在手術中必須考量到許多『幾年之後』才會發生的副作用。尤其骨腫瘤多發生在年紀輕的病患身上,所以當醫師的必須多考量『徹體清乾淨』與『未來後遺症』之間的拿捏!
 
腫瘤切除後輔助治療

對於上述的這些『看不到』或是『知道但是不敢處理的太徹底』的殘餘腫瘤,我們在第一步手術刮除與第二步高速磨鑽清除後,可以使用第三步『輔助治療』來對付他們。藉此來更降低腫瘤的復發機會。目前常用的的方式有兩種,包括石碳酸合併酒精與液態氮低溫冷凍治療。
 
石碳酸合併酒精

石碳酸為一種酚類(Phenol,C6H5OH),為弱酸性的物質,其具有相當強的氧化能力,可以使蛋白質變性與DNA破壞。醫學上最早使用石碳酸在西元1865年的英國李斯特醫師,他使用石碳酸作為手術前器械的消毒,降低了手術之後感染的機率。我們可以在手術中,使用石碳酸『塗抹』於骨頭上,或是整個『倒入』骨空腔之中。藉由石碳酸與腫瘤組織的直接接觸,來將黏附在骨頭縫隙中的殘餘腫瘤消滅。戴石碳酸作用結束之後,再使用酒精來將殘餘的石碳酸中和,以避免石碳酸長期殘留而造成持續性的正常組織傷害。有關石碳酸的優缺點,請看下表整理:
 

石碳酸 (Phenol)

 破壞腫瘤效果強

石碳酸對於腫瘤細胞的破壞,效果相當的強。甚至在實驗室中,我們會把接觸過石碳酸的腫瘤,視為是100%的腫瘤細胞死亡參考。

 骨骼滲透能力不足

根據2013年德國University Hospital Wuerzburg的研究,使用石碳酸對於骨頭的滲透能力僅能達到 0.2 mm。因此對於躲在骨頭縫隙較深層的腫瘤,便無法完全發揮其效果。

味道不舒服

石碳酸本身有一種有如糨糊一般的味道,並且會維持得相當久。所以如果早上的手術使用過石碳酸後,整天的手術室中都會存留這樣的味道。對於醫護人員而言,非常的不舒服。

刺激性

長期接觸,對呼吸道有刺激性。醫護人員長期吸入石碳酸,可能造成呼吸道之傷害。就我們自己的經驗,吸入過多後,常會造成頭暈的現象。

不易購買

石碳酸非常難購買,且價錢不便宜。醫師使用石碳酸,無任何的健保或是其他來源的給付,為我們自己掏腰包所購買給病患使用。 

化工用

目前可獲得之石碳酸,均為化工用,並非醫療用。因此過去使用石碳酸在病患身上,先在可能在法規模糊地帶。


70%~80%的石碳酸(Phenol) 

 使用棉籤沾石碳酸塗抹整個骨空腔



既然過去常用的石碳酸,有許多的缺點,且現在已經不能使用,那外科醫師怎麼辦呢?難道就眼睜睜的看著腫瘤復發嗎?幸好,我們還有一樣古典、優雅且神祕的技術,低溫冷凍治療!有關冷凍治療的應用、原理與歷史,請繼續閱讀下面的文章。