作者: 吳博貴 醫師 / 醫學博士

腱鞘巨細胞瘤(或又稱色素絨毛結節性滑膜炎)是一種偶而可見的良性軟組織腫瘤,一般多發生在膝蓋,可以分為單顆型與彌漫型兩種。彌漫型的色素絨毛結節性滑膜炎一般處理起來比較棘手,常常無法手術完全清除乾淨,而會留下症狀不一的後遺症。另外,雖然這個腫瘤的名稱中有『巨細胞瘤』,但臨床表現與我們骨腫瘤中的『巨細胞瘤』是完全不同的。 
 

別名


中文:腱鞘巨細胞瘤(WHO 2013 命名)、色素絨毛結節性滑膜炎(舊名稱,但仍廣泛使用中) 
英文:Tenosynovial Giant Cell Tumor, Giant cell tumor of tendon sheath、Pigmented villonodular synovitis、Benign synovial histiocytoma

 

症狀


腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎)最常見的症狀,為膝蓋腫脹(joint effusion)與疼痛。常常病患會經歷幾年這樣的症狀,而找不出原因,而最後經由核磁共振才把疾病被診斷出來。最典型的臨床發現,便是醫師可以從病患的膝蓋中,抽出黑紅色的血液狀關節液
 

發生機率


關節腔外的腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎)較為常見,大約一百萬人口中會有十位。而關節腔內的腱鞘巨細胞瘤則較為少見,大約一百萬人口中只有兩位。以我們台北榮總骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心的病例中,大約一年會有五位左右關節腔內腱鞘巨細胞瘤的病患確定診斷。
 

性別與年齡


腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎),好發在青壯年時期,平均年齡約35歲。男性與女性發生的比率是差不多的,但女性稍微多一些。
 

腫瘤位置


腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎)最常發生於膝關節,大約佔50%。其他常見的位置,包括髖關節(約20%)與踝關節(10%),少部分的色素絨毛結節性滑膜炎會發生在顳顎關節(Temporomandibular joint, TMJ) 與脊椎。基本上,僅發生在一個關節,並不會多個關節同時發生。

 

影像學

在X光的影像之中,發生在膝關節之腱鞘巨細胞瘤可以見到軟組織腫脹的現象,較少見到骨骼組織的破壞。但若是發生在髖關節附近的腱鞘巨細胞瘤,則常會見到合併骨骼結構的破壞,而有時不易與缺血性股骨頭壞死做區分。 


在MRI的影像之中,腱鞘巨細胞瘤最大的特色,便是腫瘤中因為富含大量的血鐵素(hemosiderin),因此在T1與T2訊號中,均會呈現特殊的低訊號,這個特色,使用來區分腱鞘巨細胞瘤與其他的良性或是惡性腫瘤的重要指標。以下為一位46歲男性膝蓋腱鞘巨細胞瘤的影像學表現:

46歲男性,右膝腱鞘巨細胞瘤(X光)


46歲男性,右膝腱鞘巨細胞瘤(MRI)



58歲女性,左髖腱鞘巨細胞瘤(X光)




58歲女性,左髖腱鞘巨細胞瘤(MRI)
 

病理學

腱鞘巨細胞瘤為帶著血色、咖啡色的纖維型態,部分地方比較摸起來較為扎實,部分地方則是軟軟的結構。


30歲女性,右膝色素絨毛結節性滑囊炎


38歲男性,右膝色素絨毛結節性滑囊炎

 

在顯微鏡下,可以見到會有許多的絨毛(villous)、乳狀突起(papillary)與結節性(nodular)的特徵的滑膜結構,因此過去命名為色素絨毛結節性滑膜炎。而其中有相同於巨大細胞瘤特色的單核腫瘤細胞(mononuclear cells)與多核巨噬細胞(osteoclast-like giant cells)與許多的富含血鐵素細胞(hemosiderin-rich cells)

 

病因

腱鞘巨細胞瘤(或又稱色素絨毛結節性滑膜炎)發生的病因,目前仍尚未完全清楚。在過去許多的研究認為,可能與慢性發炎、受傷與脂肪代謝異常有關。而在2007與2008時,分別於美國Stanford 大學(*)與瑞典 Lund 大學(**)分別提出腱鞘巨細胞瘤與COL6A3和CSF1這兩個基因突變之關聯。但就目前的研究,大約僅有20%之腱鞘巨細胞瘤的形成與這兩個基因有相關。

* Translocation and expression of CSF1 in pigmented villonodular synovitis, tenosynovial giant cell tumor, rheumatoid arthritis and other reactive synovitides. Am J Surg Pathol. 2007 Jun;31(6):970-6. 
**Molecular identification of COL6A3-CSF1 fusion transcripts in tenosynovial giant cell tumors.Genes Chromosomes Cancer. 2008 Jan;47(1):21-5

 

分類

腱鞘巨細胞瘤(或又稱色素絨毛結節性滑膜炎)的分類,可以分為兩大類: 
1. 單一顆型腱鞘巨細胞瘤( Solitary GCTTS)。大多數的單一顆型腱鞘巨細胞瘤多發生在關節腔外,例如生長在手部的肌腱處。單一顆型治療上比較容易,手術完整切除即可。 
 

2. 瀰漫型腱鞘巨細胞瘤(Diffuse GCTTS)。大多數關節腔內的腱鞘巨細胞瘤多為瀰漫型。瀰漫型腱鞘巨細胞會在關節腔中散生生長,黏附在重要的韌帶、軟骨與肌腱上。治療上較為不易,常常無法藉由手術完全清除,因此手術後殘留腫瘤以及復發機會相當高。

 

惡性轉變
相當相當少見的情況下,會見到色素絨毛結節性滑膜炎轉變為惡性。在台北榮總骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心過去的經驗中,僅見過一例。在醫學期刊中,也相當少被報導過。

 

治療


腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎)在治療上,最重要的便是『手術』。然而在彌漫型的腱鞘巨細胞瘤,因為會散生在整個關節腔中,侵犯整個滑囊與軟骨,因此相當不易完整的將腫瘤清除乾淨。即使將整個腫瘤全部清除乾淨,也會因為破壞太多的正常結構,而導致關節的功能嚴重受損,甚至發生非常早期的退化性關節炎。 


因此,對於這樣的疾病,國際上大多採用複合的方式來作為治療。在過去的方法,醫師先進行第一次手術,將膝蓋前方的腫瘤清除。之後使用石膏固定兩週後,再行第二次手術將膝蓋後方的腫瘤清除。接著在手術六週後,加以局部的低劑量放射線治療,以減少腫瘤復發的機會。 

而我們台北榮總骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心將這個傳統的方式進行修正,將第一、第二次手術合併在一起,手術後不用石膏固定,反而在手術後隔天開始積極的復健運動。根據我們的研究結果,這個方法可以使病患得到更好的手術後功能恢復。我們團隊的這個成果,在2012年發表於知名的骨科醫學期刊 Clinical Orthopaedics and Related Research(CORR)中(*),目前已經成為全球治療彌漫型的腱鞘巨細胞瘤的標準做法。

 

 

34歲男性,經前十字韌帶重建,持續腫脹,診斷為膝蓋瀰生型腱鞘巨細胞瘤

 

手術+放射線治療後三個月,可以見到有殘餘的腫瘤

 

手術+放射線治療後九個月,可以見到腫瘤明顯的縮小



 
(1) 膝蓋前方之腱鞘巨細胞瘤  (2) 先將關節腔外的腫瘤切除  (3) 再將關節軟骨與半月軟骨處之腫瘤切除 (4) 可能殘餘部分之腫瘤於關節腔中


(5) 膝蓋後方之腫瘤,常與神經血管發生沾黏  (5) 再將關節腔外的腫瘤,儘可能的切除  (7) 打開後側關節腔,移除關節內的腫瘤 (8) 可能殘餘部分之腫瘤於關節腔中與神經血管壁上



瀰漫型腱鞘巨細胞瘤手術後,『殘餘』或是『復發』的機會相當的高。根據國外的醫學報告指出,高達 14%至56%。會有這麼高的復發機會的原因有三: 
1. 腫瘤本身生長的方式,相當的彌生性,多為這邊一團,那邊一團,到處都是,因此相當難完整切除之。 
2. 腫瘤會黏附在軟骨、韌帶、神經與血管,因此若將之完整切除,則會嚴重影響病患的肢體功能。 
3. 腫瘤為滑囊所長出,若手術切除全部滑囊,會造成之後嚴重的退化性關節炎。 

因此,為了減少手術之後的復發機會,目前全球的共識是在手術之後大約四到六週,給予病患低劑量的放射線治療。在我們的臨床觀察中,我們可以發現經由這樣『併行』的治療方式,腫瘤可能會在手術後六至十二個月內稍微繼續生長,但最後生長便會停止、甚至腫瘤漸漸的消掉。相當少的病患,會因為持續的症狀而需要進行第二次的腫瘤切除手術。




另外必須一提的,在目前的藥物中,有一個可能成為未來治療腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎)最重要的關鍵,便是 Pexidartinib (PLX3397) ,CSF-1 receptor inhibitor。國外醫學團隊分別於2015年在 新格蘭醫學期刊 (NEJM)(***)與 刺絡針腫瘤期刊(Lancet Oncology)(***)中,發表了使用 PLX3397 來治療色素絨毛結節性滑膜炎成果,相當令我們震撼!我們台灣目前(2017.4.3)尚未引進此藥物,但希望在2017年底前,我們可以見到這個藥物的引入,相信可以幫助許多需要的病患!

* Simultaneous Anterior and Posterior Synovectomies for Treating Diffuse Pigmented Villonodular Synovitis. Clin Orthop Relat Res (2012) 470:1755–1762 
** Cryosurgery as Additional Treatment in Tenosynovial Giant Cell Tumors. Sarcoma Volume 2016, pp1-6 
*** Structure-Guided Blockade of CSF1R Kinase in Tenosynovial Giant-Cell Tumor. N Engl J Med 2015;373:428-37. 
****CSF1R inhibition with emactuzumab in locally advanced diffuse-type tenosynovial giant cell tumours of the soft tissue: a dose-escalation and dose-expansion phase 1 study. Lancet Oncol 2015; 16: 949–56

 

結論


腱鞘巨細胞瘤(色素絨毛結節性滑膜炎)的手術治療並不困難,但是手術後的復健相當重要!另外,因為有較高的手術後復發機會,因此多需搭配低劑量的放射線治療。我們期待未來,有更多的證據來支持PLX3397這個藥物的效果,若真能成功,或許將來治療腱鞘巨細胞瘤,便可以不需要手術了!