作者: 吳博貴 醫師 / 醫學博士
惡性骨腫瘤的切除手術
截肢
- 手術時間快
- 手術較容易
- 功能恢復差
- 腫瘤侵犯重要神經血管的選擇
- < 5% 病友需要
肢體保留
- 手術時間長
- 較困難
- 功能恢復佳
- 一般狀況下的選擇
- >95 % 病友需要
什麼是『肢體保留』手術？
骨肉瘤與其他惡性骨腫瘤的手術，相對於『截肢』的便是『肢體保留』（Limb salvage）了。顧名思義，所謂的肢體保留，便是僅將腫瘤從病患身上移除，再將移除後的骨頭缺損做重建，而並非把病患的肢體整個移除。幾乎所有的病患與醫師，都希望對罹患惡性骨瘤的患者可以進行肢體保留手術，但是是否可以施行，最重要的關鍵在於本身腫瘤侵犯的範圍與本身疾病的程度。一般若是腫瘤相當大，並且已經將整個肢體的重要神經與血管均侵犯掉了，此時若是硬要留下我們『無緣』的肢體，反而會造成更大的困擾。
相較於截肢手術，行肢體保留手術時，醫師需約多花五至十倍的手術時間與更高的專注力。因為必須花相當長的時間將腫瘤細心的移除且避免重要神經血管的傷害，還要花更多的精力將肢體做重建。因此，能執行此手術的醫師需接受相當長時間的雙次專科訓練（包括骨骼肌肉腫瘤與人工關節訓練）。加上骨腫瘤的病患數目並不多且集中在部分醫院，因此，這也是為何在台灣專精於骨骼肌肉腫瘤的醫師相當的稀少的原因。 （案：雖然辛苦，但是看到手術後的病患漸漸的恢復功能，這些都值得了！）
肢體保留兩件最重要的事
將腫瘤切除乾淨
即所謂的『廣泛性切除術』。既然是惡性腫瘤，那當然最重要的一件事，就是腫瘤一定要清除乾淨。不然即使恢復再好的功能，一但腫瘤復發，一切都白費了！
恢復肢體功能
即所謂的『肢體重建』。移除掉骨腫瘤後，也就同時移除掉骨骼。 因此為了恢復病友的功能，我們就需要將骨骼、肌腱等進行重建！
以上這兩者缺一不可，都必須做到。若瘤拿不乾淨，就算手術後功能再佳，幾個月後腫瘤便會復發。若瘤拿乾淨了，但肢體重建不當，病患仍無法行走（或上肢運動），那不如直接截肢。
什麼是廣泛性切除術？要切除掉多少才稱為『廣』？
廣泛性切除術，定義是指:
沿著腫瘤的邊緣，並帶著二至三公分的正常組織，將腫瘤切除!
by PQ Wu腫瘤要整顆完整的拿下來，不能破掉！並且邊邊要適量切掉一些正常組織，作爲安全範圍
by PQ Wu也就是不能去『掏、刮、磨』這顆腫瘤，不然容易造成局部的復發。而正常的組織應切掉多少公分，目前並無定論。幾十年前的文章均建議至少要三公分以上，但現在因為手術技術、化學藥物進步，加上影像儀器的精密度提升，因此一般認為一至二公分的安全範圍便以足夠。畢竟，有時少移除一公分的正常組織，我們就可以保留病友的神經、血管，可以大幅增進治療的結果！
一般基本上，我們在治療惡性骨腫瘤，大多不做所謂的『病灶內切除』（intralesional curettage），因為雖然手術較為簡單、功能恢復快，但手術後腫瘤復發的機會非常的高！因此除了特殊的考量之外，並不考慮此作法。
病例分享：廣泛性切除術
下圖唯一相當大的骨肉瘤位在膝蓋的上方（遠端股骨），病患合併病理性骨折。腫瘤欺犯範圍相當大，合併膝蓋後方神經、血管侵犯。我們進行手術將腫瘤整顆完整取下，並進行血管重建。
補充說明：此處血管為膕動靜脈（popliteatl artery and vein）。神經為脛神經（popliteal nerve）
骨腫瘤順利切除了！謝謝醫師，但是我的骨頭是不是就不見了？
當然，當我們將骨腫瘤順利的切除下來後，接下來骨腫瘤醫生會面臨到的一個問題，便是我們要要如何將這一大塊骨頭缺損（下圖之黃色虛線處）做一個適當的重建。若骨骼重建的不成功，這樣手術只能算是成功一半，因為病患的肢體功能是相當差的。
遠端股骨骨肉瘤，黃色實線範圍為腫瘤
切除腫瘤後，黃色虛線範圍為切除腫瘤後之骨缺損
所以接下來的文章，我就要開始介紹我們如何在同一次手術中，幫病友的骨骼進行重建！